[서식 2] 개인정보 수집·이용·제공동의서

【서울시 재난 긴급생활비 신청 개인정보 수집·이용·제공 동의서】

세대주	성명		주민등록 번 호		세 대 주 와의관계	본인	전화번호
	주소						휴대전화
							전자우편

□ 개인정보 수집․이용 내역

수 집 항 목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
o 신청인 정보 : 성명, 주민등록번호, 세대주와의 관계, 주소, 전화번호, 휴대전화, 전자우편 o 가족사항 : 세대주와의 관계, 성명, 생년월일	서울시 재난 긴급생활비 신청에 따른 소득조회	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 작성 요청

(사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
보건복지부, 한국간편결제진흥원, 금융기관, 카드사, 접수대행기관 등 해당 기관	성명, 주민등록번호, 휴대전화번호, 가구원수, 접수일자, 책정일자, 주소, 적합여부, 지원금액, 소득인정액, 부적합 사유코드	서울사랑상품권 휴대폰 문자 발송 및 선불카드 지급을 통한 서울시 재난 긴급생활비 지원	해당서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 개인정보보호법 제15조에 의거하여 주민등록번호 및 외국인등록번호 제3자 제공(서울사랑상품권 및 선불카드 지급)

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용·제공하는 데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스를 받으실 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까? (예 □ 아니오 □ / 가구원 전체 서명)

구 분	세대주	가구원1	가구원2	가구원3	가구원4	가구원5
성 명
서 명

※ 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글 정자 서명으로 대신합니다.

□ 기타 고지 사항

개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년   월   일

본인 성명		(인 또는 서명)
(만14세 미만인 경우 추가)	법정대리인 성명	(인 또는 서명)

서울특별시          구청장 귀하